年初，北京市宣布，從今年1月起，市級(jí)財(cái)政將出資2900萬(wàn)元，用5年時(shí)間完成全體居民電子病歷和居民健康檔案系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)。電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、阜外醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院、大興區(qū)醫(yī)院等9家醫(yī)院。

這一決策的背景是，2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時(shí)間在全國(guó)近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)工作。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)亦在公開(kāi)場(chǎng)合表示，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一?？梢?jiàn)，電子病歷的建設(shè)已被提到新醫(yī)改的核心議程，其進(jìn)程為業(yè)內(nèi)人士所矚目。

電子病歷目標(biāo)：提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理質(zhì)量

電子病歷指的是患者在醫(yī)院中接受的所有治療信息，如診斷、生化檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)治療、藥物、出院情況等，而非狹義的紙質(zhì)病歷的電子化。

“從我的角度理解，電子病歷不是單純把手寫(xiě)的病歷電子化，其內(nèi)涵實(shí)質(zhì)上是把醫(yī)療行為用信息化手段，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理機(jī)制，以幫助醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理新的模式，促進(jìn)醫(yī)療精細(xì)化管理。” 天壇醫(yī)院信息中心主任王韜表示，醫(yī)療行為作為醫(yī)生一種相當(dāng)個(gè)性化的行為，沒(méi)有信息化手段之前很難進(jìn)行管理?！耙郧爸荒芄芙Y(jié)果——即從結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，而電子病歷讓醫(yī)療行為更有章可循，把對(duì)結(jié)果的管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)過(guò)程的管理，從而保證醫(yī)療質(zhì)量。”

王韜舉了一個(gè)例子來(lái)說(shuō)明電子病歷與之前應(yīng)用系統(tǒng)的區(qū)別。他說(shuō)，天壇醫(yī)院原有的庫(kù)房物資管理系統(tǒng)用得本來(lái)也不錯(cuò)，但它只關(guān)注物資流。只要物資出庫(kù)了，任務(wù)就算完成了。新的系統(tǒng)則通過(guò)條形碼技術(shù)把所有過(guò)程關(guān)聯(lián)起來(lái)，像物資的具體流向，使用者是誰(shuí)，有無(wú)過(guò)期、款項(xiàng)是否收回等等信息一目了然，其關(guān)注點(diǎn)顯然變成了過(guò)程管理。

同仁醫(yī)院信息中心主任潘登對(duì)電子病歷試點(diǎn)要達(dá)到的目標(biāo)的理解是：把電子病歷系統(tǒng)建設(shè)成以患者為中心的全醫(yī)療過(guò)程的數(shù)據(jù)記錄，在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電、手術(shù)麻醉、護(hù)理等各類(lèi)臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求，改善醫(yī)生臨床決策的綜合信息平臺(tái)，完整的臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用。概括起來(lái)說(shuō)就是：無(wú)紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用?！澳壳巴梳t(yī)院處于無(wú)紙化存儲(chǔ)和一體化展現(xiàn)的階段。”

我們可以看到一些省市現(xiàn)階段電子病歷試點(diǎn)的一些具體目標(biāo)，比如，以病人為中心，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這包括：預(yù)約掛號(hào)，雙向轉(zhuǎn)診，診療過(guò)程全程關(guān)聯(lián)，醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)時(shí)結(jié)算等。再如，以員工為中心，提高工作效率。這包括：檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單電子化，會(huì)診流程全面電子化，利用病人電子病歷參與區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)，腫瘤、精神疾病、傳染病自動(dòng)申報(bào)等。此外，還包括以數(shù)據(jù)為依據(jù)提高科學(xué)管理水平，人員崗位管理自動(dòng)化，統(tǒng)一的CA認(rèn)證等目標(biāo)。

當(dāng)然，作為一個(gè)在全球范圍內(nèi)熱議了數(shù)十年的公認(rèn)的醫(yī)療信息化的方向，電子病歷最終實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)不僅限于此。

在王韜眼中，電子病歷的目標(biāo)至少有五個(gè)：一、解決醫(yī)療文檔的電子化；二、成為醫(yī)院臨床醫(yī)生的信息集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息交換；三、通過(guò)信息的采集提升，形成數(shù)據(jù)庫(kù)、知識(shí)庫(kù)，服務(wù)臨床和科研（目前老的電子病歷都不具備這一功能）；四、通過(guò)電子病歷建立醫(yī)院質(zhì)量控制體系，把醫(yī)院現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療過(guò)程的管理制度落實(shí)，建立長(zhǎng)效機(jī)制；五、在上述基礎(chǔ)之上延伸擴(kuò)展，和臨床路徑結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的績(jī)效評(píng)價(jià)。

“上述目標(biāo)天壇醫(yī)院現(xiàn)在都在做，但都還沒(méi)有做成熟。我在市場(chǎng)上還沒(méi)有看到成熟的電子病歷產(chǎn)品，也還沒(méi)有一家醫(yī)院能做到上述五個(gè)方面，包括國(guó)外也是這樣?！蓖蹴w表示，在電子病歷方面，“中國(guó)如果做得好、做得快的話(huà)，很可能能做到世界前列?！?

與現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)相依存、共成長(zhǎng)

目前，北京地區(qū)大部分的三甲醫(yī)院的信息化可以說(shuō)都已建設(shè)到相當(dāng)程度。因此，大家共同關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題是：電子病歷的實(shí)施對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（包括管理信息系統(tǒng)和臨床信息系統(tǒng)）有著什么樣的影響？

潘登主任首先為我們闡述了電子病歷和現(xiàn)有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的關(guān)系。他說(shuō)：“從電子病歷的角度來(lái)看醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，我們可以發(fā)現(xiàn)電子病歷是以“患者”為中心，而醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是以“管理”為中心，側(cè)重點(diǎn)和要求不同：從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的每個(gè)子系統(tǒng)來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。而且，電子病歷更注重與醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、臨床決策支持等系統(tǒng)的結(jié)合，是以知識(shí)為核心的系統(tǒng)，與以“信息”為核心的管理信息信息有顯著區(qū)別?！?

當(dāng)然，電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔?lái)源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如：患者基本信息來(lái)源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，也在收集著病人信息。而醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的醫(yī)囑信息等則來(lái)源于電子病歷系統(tǒng)。因此，潘登認(rèn)為，電子病歷與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)相互依存，相互滲透，不可分割。

至于臨床信息系統(tǒng)，潘登認(rèn)為，其基礎(chǔ)——臨床數(shù)據(jù)即電子病歷，而真正的臨床信息系統(tǒng)必然是以電子病歷為核心的?！半娮硬v不僅是一個(gè)記錄本，還是一個(gè)信息高度集成的系統(tǒng)，電子病歷的實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是醫(yī)院醫(yī)療工作的全面信息化，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的全面信息化。因此，它的實(shí)現(xiàn)是是一個(gè)長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程，尤其是它的發(fā)展很大程度上也依賴(lài)臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展。”

潘登說(shuō)，臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的的直接信息源。臨床信息系統(tǒng)涉及到醫(yī)生、護(hù)士和檢查科室等與病人醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)囑處理、病程記錄、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、監(jiān)護(hù)和麻醉等多個(gè)不同的系統(tǒng)。這些系統(tǒng)在幫助醫(yī)護(hù)人員完成業(yè)務(wù)工作的同時(shí)，充當(dāng)病人信息收集者的角色。“臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的關(guān)系就像綠葉和鮮花的關(guān)系，鮮花正因?yàn)橛芯G葉做襯托，才顯得格外嬌艷。因此電子病歷建設(shè)需要完善的臨床信息系統(tǒng)作為基礎(chǔ)?！?

但是，畢竟以前各個(gè)醫(yī)院的信息系統(tǒng)并沒(méi)有統(tǒng)一的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，可以說(shuō)在各做各的事，深度、廣度也都不一樣，這就為新的電子病歷的實(shí)施與互聯(lián)互通帶來(lái)了一系列問(wèn)題。王韜表示，以前的電子病歷大多只是作為醫(yī)生工作站的附屬，沒(méi)有作為平臺(tái)。而今后醫(yī)院信息化將以電子病歷為中心，鋪開(kāi)來(lái)往下做，目標(biāo)是做成一個(gè)集成的平臺(tái)?！熬湍壳暗墓ぷ魅蝿?wù)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該屬于過(guò)渡階段，需要先把各種功能往現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)上轉(zhuǎn)移，然后再考慮研發(fā)新的系統(tǒng)，相當(dāng)于兩條腿走路?！痹谶@一過(guò)程中，去年2月衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》將起到重要的指導(dǎo)作用。

挑戰(zhàn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施

電子病歷是個(gè)人終生的醫(yī)療和健康記錄，其實(shí)施要求醫(yī)院建立與之相應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)并且能夠隨時(shí)隨地進(jìn)行訪問(wèn)。這無(wú)疑對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心原有的網(wǎng)絡(luò)、存儲(chǔ)和計(jì)算性能都提出了新的要求和巨大挑戰(zhàn)。

以醫(yī)院存儲(chǔ)系統(tǒng)為例，解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）計(jì)算機(jī)室主任薛萬(wàn)國(guó)認(rèn)為，以電子病歷為主導(dǎo)的應(yīng)用，正在給現(xiàn)有存儲(chǔ)系統(tǒng)帶來(lái)五個(gè)挑戰(zhàn)：

一是“存得下”。即電子病歷客觀上要求存儲(chǔ)系統(tǒng)容量大幅度增加。特別是對(duì)于病人人滿(mǎn)為患的大醫(yī)院而言，要把所有病人的電子病歷長(zhǎng)期保存下來(lái)，對(duì)信息存儲(chǔ)容量的需求是非?？捎^的。

二是“取得出”。即醫(yī)院所存儲(chǔ)的各種信息，要隨時(shí)隨地能夠完整地取出來(lái)。而要保證所有信息都是完整無(wú)損的，就要求存儲(chǔ)系統(tǒng)具備高可靠性。不能因?yàn)榇鎯?chǔ)年限長(zhǎng)了，出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失或殘缺不全的問(wèn)題。

三是存取速度快。通常醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)過(guò)程都非常緊張，這就要求與電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)過(guò)程必須快速高效。比如，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上調(diào)閱影像時(shí)，最好把等待的時(shí)間控制在幾秒鐘之內(nèi)，如果調(diào)一張片子要等上幾分鐘，醫(yī)生肯定無(wú)法忍受，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用效果勢(shì)必大打折扣。

四是價(jià)格低。由于技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用的普及，各種存儲(chǔ)介質(zhì)的成本仍在不斷降低，但是，電子病歷對(duì)于存儲(chǔ)系統(tǒng)的快速增容壓力，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院存儲(chǔ)系統(tǒng)投資的快速上升。醫(yī)院對(duì)于存儲(chǔ)的投入，肯定是希望控制在自身可承受的范圍內(nèi)，并且要凸顯相比以往紙介質(zhì)存儲(chǔ)病歷的成本優(yōu)勢(shì)。

五是周期長(zhǎng)。按照衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)行政法規(guī)，病人的信息資料保留的周期要足夠長(zhǎng)，至少幾十年。而按照全生命周期的居民健康檔案的要求，一些基本數(shù)據(jù)要求保存更長(zhǎng)的年限。

僅從存儲(chǔ)系統(tǒng)來(lái)看任務(wù)就如此艱巨，可以想見(jiàn)，電子病歷對(duì)整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施和架構(gòu)將會(huì)帶來(lái)多么大的挑戰(zhàn)。

中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李包羅教授指出，由于應(yīng)用電子病歷的醫(yī)院越來(lái)越多，醫(yī)院間電子病歷的集成問(wèn)題更加突出。病人信息分散在不同數(shù)據(jù)庫(kù)、不同應(yīng)用中，怎樣集成很困難。

醫(yī)院信息化資深專(zhuān)家、宣武醫(yī)院尚邦治表示，實(shí)施電子病歷，要實(shí)現(xiàn)集中臨床管理數(shù)據(jù)，集中數(shù)據(jù)索引，要做到流程數(shù)據(jù)與結(jié)果數(shù)據(jù)分離，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與數(shù)據(jù)注冊(cè)分離，數(shù)據(jù)產(chǎn)生和數(shù)據(jù)瀏覽分離。醫(yī)院信息系統(tǒng)的現(xiàn)有架構(gòu)要進(jìn)行變革，即要改變目前普遍應(yīng)用的單一數(shù)據(jù)庫(kù)架構(gòu)。

“在實(shí)施改變信息系統(tǒng)架構(gòu)時(shí)要有價(jià)值工程概念，可以結(jié)合IT技術(shù)產(chǎn)品更新周期進(jìn)行架構(gòu)改造升級(jí)，這樣既改造了系統(tǒng)架構(gòu)又使得費(fèi)用增加不多?！鄙邪钪瓮瑯訌?qiáng)調(diào)，電子病歷不是一個(gè)一蹴而就的過(guò)程，要腳踏實(shí)地一步步來(lái)。