今天，有朋友在MSN上問我：“你覺得中國未來5年后，醫療改革會如何”？

我突然反問他：“那在過去的5年內，中國的醫療改革又改變了些什么”？

我的朋友想了想：“好像看病更貴了，醫療糾紛更多了。現在啥也貴，感冒發燒都要500多塊，現在都病不起了”。

我這位朋友還賺的是所謂小白領的錢，仍然感覺到看病的壓力。農村更有句話叫：“小病靠扛，大病靠躺”。

到底中國醫改會走向何方，這個動向會引發什么格局的變化？又會是哪些人的機會？帶著這些疑問，我上網搜索到了一份完整的新醫改方案，并且打印了出來逐字閱讀。

在分析新醫改之前，我還搜尋回顧了一下中國過去的醫療改革。

一九九二年，又是一個春天，有一位老人在中國的南海邊寫下詩篇。

解決了知青回城轉變為個體戶，解決了對越自衛反擊戰勝利之后全國大裁軍轉業就業，解決了農民家庭承包責任制提高了農民干活積極性和責任性，解決了姓資還是姓社，唯獨剩下工人還在體制內一杯茶一張報一場學習一場報告。這是中國80年代末的中國社會。

1992年，中國解決了國內基本大局后，就開始大展宏圖。對外是引商引資，對內是解決早已政府不堪重負的國有企業。國有企業由于體制問題，還一直停留在計劃經濟。計劃內計劃外、雙軌制，倒爺這個詞不提了，流氓這個詞不提了，出現了大款這個令人羨慕的詞。過去叫傍大款，現在叫小三。

改革計劃經濟、國家上下一盤棋的狀態，首先從取消各種票。那是為了在物品短缺經濟狀態下人為控制消費的一種手段。然后就是讓軍隊剝離三產，讓國企剝離三產。把國企辦小社會的幼兒園、小學、醫院、電影院通通都和企業剝離了。

過去看病，都是公費報銷。醫院員工的工資也都是和普通工人一樣都是有杠杠級別的，都是死工資。現在要市場經濟，要自負盈虧。這一下就有了積極性。改善醫院硬件，改善醫院服務態度，醫院開始做廣告，開始找形象大使，開始有醫生坐診營銷，當然也有了開藥提成，必不可少的在省級醫學雜志上代發論文，出去旅游學習。中國醫院信息化第一波建設熱潮，就是在這種背景下產生的。一方面，患者花自己的錢了而不是公費報銷，所以開始對醫院的服務態度、效率、質量都有了高要求。另一方面，過去患者看病得去單位定點醫院才能公費報銷，這下反正也沒有公費報銷，哪里能看好病患者就去哪里。于是，醫院不得不開始上信息化，為了應對擁擠的患者，也為了應對跑冒滴漏（公費醫療的年代根本沒人管，因為和自己的利益沒什么關系）。這就是醫療信息化第一波潮流的真實需求，這也是醫療信息化的第一波IT價值。

但是問題來了。公費醫療是沒了。但是本來過去在計劃經濟每個人的工資都是死工資，每月最多七八十塊，現在一下子市場經濟了，病一回還真掏不出錢來。怎么辦？

但是，國家也沒錢啊。如果國家有錢，國家就不這樣醫改了。中央財政不堪重負，于是搞起了分稅制，全國就這些企業這些稅收，哪些歸中央政府，哪些歸地方政府支配。

問題總需要解決。那就是開始了社保。所謂的社保，就是過去我們常說的三險一金，也就是養老保險、失業保險、醫療保險，以及住房公積金（因為公家也不給分房了）。這三險一金是這么回事，個人工資扣除一部分，企業扣除一部分，國家財政承擔一部分。于是，首先拿有工作有工資的人來做試點。于是，就出現了城鎮職工社保，后來還有了城鎮居民社保（沒工作，但是城鎮人口，還有一點經濟承受能力），最后搞了新農合。中國搞的是全民有保障的路線。美國直到今年才勉強通過了全民醫保議案（當然還是有不少明門檻暗門檻），還不知道能不能執行的下去。

第一次醫改，其目標是為中央財政減負，醫院作為一個以社會公共衛生醫療服務為重心的事業單位，肯定是財政來支出。但是，中央搞的是全民醫保方案，那么肯定要由中央財政出面牽頭。再說了，自從分稅制后，中央政府控制的央企主要工作在壟斷資源和壟斷政策的行業中，占有極好的產業鏈位置，漸漸央企發財，地方的非壟斷資源國有企業和地方民營企業都在央企的攻城掠地之下難以招架，地方政府當然也沒有錢來負責當地的醫療保障。

中央是松了一口氣。但老百姓仍然是看病難看病貴。大早上排隊都晚了，專家號不是被票販子攥手里了就是被前天晚上就來排隊的人們給掛走了。干什么都排隊，就連抽個血也排隊，繳費也排隊，拿藥也排隊，就是看病，被5分鐘打發出來了。原來忙活了一上午就為了等這5分鐘，價格您還別嫌貴，態度您還別嫌不好，您看看這人擠的，嘈嘈雜雜的，你每天看著你難道不覺得心煩嗎？

看病難，看病貴。是本次新醫改希望解決或緩解的問題。

新醫改是怎么解決的呢？

看病難。難在大醫院都人滿為患，小醫院門可羅雀。人都扎堆了，那能不難么？怎么辦？國家想了三招：

1 你可以到大醫院去看病。但社保報銷的比例少。通過經濟制裁。

2 積極投資中小醫院，幫助中小醫院改善硬件環境，投入醫療設備、分配醫學院大學生、培養專門用于中小醫院看一般病的全科醫生、給中小醫院醫生提供培訓機會、給中小醫院醫生提高工資。讓中小醫院盡快趕上來，這樣患者就醫就慢慢的分流了。

3 另外，醫療人才的難以流動也是個問題。醫生跳槽，那可比不上現在在私企干活的人說走就走。讓人才有流動的渠道，人才不會都扎堆在大醫院。這樣，醫院之間的醫療能力也就均衡了。本來現在醫生已經靠坐堂、會診之名借調學習、診療、給人做手術、培訓講課?，F在只不過公開化正式化，讓人才流動更多種形式并存。

當然，物以稀為貴，解決了上述這三點，看病貴也會有所緩減的。

那咱們再來說說新醫改是怎么解決看病貴的。

第一，國家搞了多種形式的醫保，盡量保證全員醫?！，F在農民都有了新農合，現在還準備把兒童也納入進醫保范疇。國家、地方政府、企業、個人，各自掏一部分，于是就成了。多種來源渠道的看病錢，就緩減一些看病貴。但由于我國社保制度運作時間短經驗不足，而且我國各地經濟狀況人口特征狀況不一，而且人口數量巨大，這點微薄的醫保使用的捉襟見肘。但有一點總比過去一點沒有要強。

第二，國家控制基本用藥目錄。讓常見病常見藥到一個老百姓能接受的價格。但是，上有政策下有對策，藥廠一看不賺錢，趕快換個名字、換個劑型、換個包裝、換個規格，就繼續搖身一變堂而皇之的賣高價。這種現象的存在讓基本用藥目錄名存實亡。

第三，現在人滿為患的主要是國家公立醫院，人們在私人小醫院看病的畢竟還比較少。但公立醫院，其實在平時看病收費之余，他們還承擔著國家醫學研究、疾病控制、傳染病、職業病、精神病、婦產與兒童、疫苗、緊急救治、援外、支農、支邊。所以，國家還得給這些醫院以補償。把藥品限價，轉為服務收費和財政補助。提高服務收費（所謂醫生看病那點5分鐘時間），加大財政補助，是國家來加大給公立醫院投資，以用于重大醫療設備購買、重點學科發展、離退休人員費用。

公立醫院的改革，這一直是醫改的難點，因為公立醫院一般都人才雄厚資金雄厚科研臨床研究力量雄厚，品牌一直是硬招牌，影響力很大，所以利益拉鋸也很難辦。

這次，國家的政策是：把公立醫院當作以社會公共衛生為重心的醫療機構，又回歸到救死扶傷的定位上。醫院發展需要的錢，不需要以后再從病人身上琢磨了，國家主動給掏錢。

從公立醫院藥品不能加價，到人命危急時醫生可以簽字，如果急救那就先看病再付錢，等等舉措都彰顯著國家決策的轉變。這是解決看病貴，解決醫患矛盾的很重要的舉措。

而這，才是新醫改最最影響歷史進程的一個動作。往往，不起眼的事情，輕描淡寫的一段話，往往會成為改變歷史的那個點。

如果公立醫院放棄了以經營盈利為重心，轉型成為以病人服務為中心的公共服務機構，那醫療信息化該如何變化？圍繞算賬核算為重心的HIS該怎么變化？

不過，本屆政府的重點使命是解決農民問題（上屆政府的重點使命是解決工人問題），所以本次醫改也只是說2009-2011年的改革方向。短短兩年時間很快就匆匆一過，公立醫院的醫改也不會大規模的成型，一切都需要靜等下一個十年。咱們不是要在２０２０年進入普遍小康生活嗎？那么，公立醫院的改革方向必定如此。

５年后，對，就是這樣。

你，做好準備了嗎？