大多數國家正經歷著兩個數字的不匹配：醫療需求上升的速度比可用醫生數量的增加速度要快。據研究，在過去20年間，美國全員勞動生產率年均增長1.8%，而在醫療保健領域，這個數字卻是每年下降0.6%。在貧困國家，關于對用不同途徑培訓醫師，甚至用別的方法來取代醫生這兩點上的探索已經產生了最多的創新。醫改道路曲折艱辛。改革者們處處受阻，阻力來自醫療說客、緊張不安的病人以及框定了由誰在哪做什么的各種堆積如山的法規條文。但運動仍在進行，尤其是在低階勞動力市場上。醫生正變得越來越稀缺，而醫療開支卻在持續上漲。越來越多的系統將要尋求革新，而他們所獲得的成功也將被越來越多人所了解。

波士頓郊外，在弗雷明漢鎮某條安靜街道上一間不帶窗戶的房間里，羅布？古德斯瓦德正和他的同事們試圖分析解決醫療保健領域內最為棘手的問題：如何有效率地照顧因老齡化導致健康惡化的這類人群。房間的墻面上貼滿了各種典型病人的照片——這張是一位很少進行體育鍛煉的男人、那張是位身患多種慢性病的女士。大張的圖表顯示每一位病人從入院治療到出院回到家中舒適生活的全過程，圖表上各種不同曲線指向所有可能出現的問題及處理方案。為了繪制出這樣一張圖表以提供各種維護健康的解決方案，古德斯瓦德先生的團隊訪問了大量病人和護士。

然而這間“作戰室”并非屬于某家醫院。它屬于荷蘭電器公司飛利浦。古德斯瓦德先生是飛利浦公司家用監控器產業創新小組的負責人，他并沒有受過醫學方面的訓練，他研究的是消費者。

過去的150年是醫生的黃金時代。在有些方面，他們的工作已經重復了幾千年：他們檢查患者、診斷疾病，試圖讓他們恢復健康。然而，19世紀中期起，他們開始享受新的體面地位。醫師協會和醫科學校的興起幫助醫生擺脫蒙古大夫的壞名聲；執業資格注冊及處方法的施行讓他們的地位上升到高不可攀。并且正如人們所能理解的那樣，隨著科學和技術的滲入，醫生的工作變得更富效率，他們能夠做到診斷正確、治療有效并為公眾健康進行醫療介入——比如衛生保健及疫苗接種——它們也確實有效。

這已然帶來回報。據麥肯錫咨詢公司調查，在發達國家，除去美國，非專科醫生的收入是普通工人的兩倍。而美國專科醫生可以掙到美國平均工資的十倍。醫學學位的獲得是一個受人尊敬的標志。別人謀生，醫生除了謀生還在拯救生命。

隨著21世紀的到來，人們確定會預見到衛生保健需求飆升，如此，像明星一般的醫生職業似乎仍然方興未艾。到2030年，經合組織富國俱樂部成員國中將有22%的人口年齡超過65歲或更老，這個比例是1990年的兩倍。中國會在僅僅六年以后就達到這一水平。現在，約有一半美國人已經患上慢性疾病，如糖尿病和高血壓，并且隨著世界變得更加富有這些富貴病也將會傳播得更廣。在加爾各答的貧民窟，傳染病要了很多年輕人的命；對于中年人，心臟病和癌癥是最常見的殺手。去年，聯合國舉行了歷史上的第二屆醫療峰會，會議警告說全球慢性病的患病人數正在上升。

然而，這一次衛生保健需求的激增，很可能不會像上個世紀那樣產生對醫生類似的影響。一方面，如果在21世紀還用20世紀的方法應對醫療保健，那么需要的醫生數量將是個不可能實現的龐大數字。另一方面，照顧慢性病醫生并不是最擅長的。由于這兩個原因，醫生在醫療保健中將逐漸變得不那么處于核心地位了——這種轉變在一些地區已經開始了。

修修補補

大多數國家正經歷著兩個數字的不匹配：醫療需求上升的速度比可用醫生數量的增加速度要快。這個問題在發展中國家是最為嚴峻的，盡管發達國家也不能幸免。盡管醫療領域存在眾所周知的低效率，但對這組數字也是毫無幫助。據布魯金斯學羅伯特？科歇爾（Robert Kocher）和最近剛進入哈佛大學的（Nikhil Sahni）研究，在過去20年間，美國全員勞動生產率年均增長1.8%，而在醫療保健領域，這個數字卻是每年下降0.6%。在貧困國家，關于對用不同途徑培訓醫師，甚至用別的方法來取代醫生這兩點上的探索已經產生了最多的創新。

方法之一是讓醫生集中精力做他們應該做的工作以此來提高效率。麥肯錫咨詢公司負責衛生系統咨詢業務的尼古拉斯？亨特說，目前印度是全世界在這一領域做出最令人興奮的模式的國家。相比英國每10000病人配有27.4名醫生的水平，印度只能達到6名醫生。因為醫生的數量實在太少，他們只能改變醫生工作模式。

記者最近觀摩了班加羅爾一家醫院（Narayana Hrudayalaya）的院長大衛？謝蒂做手術的過程——他小心地給一顆變黃了的心臟做了個切口，取出類似小章魚一樣的血塊。這看起來難度很大。而這家醫院別的工作看上去則不太難，實際上也確實不難。謝蒂院長的目標是提供盡可能多的外科醫生，同時不在醫生水平上做任何妥協。為了達到這個目標，他要確保這些外科醫生只做手術中難度最大的部分，其他剩下的工作全交給別的工作人員來完成。這樣做的結果是每臺手術的費用還不到2000美元，這僅相當于美國同類手術費用的十五分之一。

這一模式在醫療保健的其他領域被復制。印度生命源醫院通過給醫生增加配備工資較低的助產員來降低產科分娩手術的費用，手術費降至私立診所的六分之一。阿拉文眼科系統每年可為35萬名病人提供手術。他們的每間手術室里都至少有兩張手術臺，這樣醫生就可以做完一臺接著做另一臺，總是能有兩臺手術同時進行。而最重要的是，每名醫生都配有六名“眼部保健師”——她們是阿拉文雇傭并培養的年輕女士——這些女技師在手術室內處理大量雜務但不要求經過醫師培訓。

隨著科技進步彌補勞動力的短缺，其它問題也已催生出的新的解決方案。在加納，蓋茨基金會支持了一個項目，利用移動電話為孕婦發送建議和提醒事項。去年十二月，蓋茨基金會聯合非盈利組織“加拿大偉大挑戰”宣布了一項3200萬美元的資助計劃以購買新型移動工具幫助醫療工作者診斷各種疾病。在墨西哥，憂心的病人可以打電話給一個名為“醫療電話之家”的電信醫療服務。如果病人需要照顧，“醫療電話之家”能幫忙安排出診大夫。不過約三分之二的病人的問題都可以通過電話得到醫生的處理（醫生經常都是新近取得資格的）。

這些項目正在被推廣。“醫療電話之家”正在哥倫比亞開展業務，同時計劃年底在秘魯開業。阿拉文已向約30個發展中國家輸出了他們的培訓模式。謝蒂院長在印度已經有14家醫院，他還計劃未來七年在大型綜合型醫院和小型醫院中再增加3萬張床位，并在開曼群島新建一家醫院。

科技進步不僅實現了遠程診療，它也使得遠程手術成為可能。2001年，紐約的醫生在遠程控制機器人工具的幫助下成功為一位在斯特拉斯堡的勇敢女病人摘除了膽囊。機器人令醫生的工作更為精確，更為可及，機器人操作的手術切口也比人手切口更整齊。盡管現在它們更多的是在手術中發揮輔助作用而非替代人工，不過這可能會在將來發生改變。從前，軍隊里的遙控飛機只能由經過在飛行學校昂貴又嚴格的培訓后的軍官才能操控，如今，未經嚴格訓練的普通士兵也能夠操控了。

團隊合作

越是樸實的科技越是在減少由于醫生介入而造成的危險情況的數量上帶來最顯著的改變。紐約布朗克斯區最大的醫療系統蒙特弗羅里醫療中心的工作人員瑪爾塔？佩迪特正為一個照顧慢性病患者的項目工作。佩迪特和她的醫療小分隊的其它同事——他們被叫做“護理協調員”——從病患家中的醫療設備上采集檢查數據。比如一款名為“健康伙伴”的儀器，由德國博世公司制造，該儀器每天對病患進行癥狀診詢。如果一位糖尿病患者的血糖突然升高，或者一位患有充血性心力衰竭的病人體重忽然急增，佩迪特就會給病人打電話，如果必要的話她就會將情況通知給她的上級，一位護士。

其他任務相對簡單，但同樣重要。蒙特費羅里醫院注意到一位老婦人因為害怕穿越布朗克斯一條繁華街道中央大街而不去看醫生，于是醫院就為她另找了一位和她在大街同一側的大夫。這樣的小措施集合起來就產生了大改變。2006-2010年間，糖尿病患者去醫院的就診次數減少了30%，花銷減少12%。

隨著監控器的發展，類似的項目會變得越來越成熟。病人使用從網上購買的小玩意兒在家做自我監測，這讓他們比從前開心了很多，而那些小元件的制造商也認為隨著這種潮流的風行他們的市場增長潛力巨大。飛利浦、GE和其他電子公司都增加了家庭醫療設備上的投資，并且對目前已售產品市場進行拓寬（飛利浦正努力在老年緊急報警儀方面趕超日本）。GE的設計專家們預測未來對病人整體狀況的檢查將會變得和用體溫計測體溫一樣簡單。

長期以來這樣的技術前景就很被看好，最近這些預期開始變成現實。英國已經完成了世界上最大的電信醫療技術的隨機試驗，其中就有飛利浦的小發明。這項研究取樣6000名慢性病患者。據英國衛生部2011年11月發布的初步試驗結果，這些患者的急診就診率下降了20%，死亡率下降了45%。

得到護理，重獲健康

醫改道路曲折艱辛。改革者們處處受阻，阻力來自醫療說客、緊張不安的病人以及框定了由誰在哪做什么的各種堆積如山的法規條文。但運動仍在進行，尤其是在低階勞動力市場上。印度衛生部已經提出了一項新的學制為三年半的學位設置建議，這使得畢業生可在農村地區施行基礎醫療護理工作。謝蒂醫生認為他的醫院可因更廣范圍的訓練計劃而獲益，能夠培養出具備更多技能的工作人員。

即使所受培訓比醫生少，醫務工作者仍能做到極為高效。據喬治華盛頓大學的詹姆斯？科利研究，美國的醫師助理可以做全科醫生85%的工作。而在印度，一項在農村實行的試點項目發現醫務工作者可以對普通常見病做很好的診斷并進行合適處方，這一項目印度衛生部想要在全國進行推廣。在另一些地區，非醫生醫務工作者實際上看起來更合適。發表在《英國醫學雜志》上的一項研究調查了英國、南非、美國、日本、以色列和澳大利亞的執業護士，認為由護士照顧的病人總體上比由醫生照顧的病人滿意度更高，并且一樣健康。

不過從本質上說，僅靠增加非醫生工作人員的數量是不夠的。美國在發展執業護士和醫師助理方面處于全球領先地位。另外，經較少量培訓的醫務工作人員的數量也在增加。據勞工部統計數據預測，自2010至2020年，接受為期兩年培訓的“超聲波診斷技術員”的數量有望增加44%。但工作效率仍然在下滑。這似乎是因為做事及管理醫療團隊的新方式還沒跟上——目前這些工作仍在醫生控制之下。

醫生的威信建立在專業聲譽之上而非管理才能，對于后者他們既未接受過培訓也并不是被特別挑選出來去從事的。可是這卻是一項他們想要保留的權力。一個地區性醫生組織“亞洲及大洋洲醫學協會聯盟”想將“任務角色轉化”僅局限在急診部門。日本的醫學團體則強烈反對培養執業護士的創立計劃。印度的農村干部培養方案干脆激怒了該國的醫療機構，所以有關三年半制的學位計劃的規定根本就無處可行。

2010年，美國受尊敬的醫學研究所（IOM）公開提倡護士應在基礎護理中發揮更大作用。在所有護士面臨的阻礙和約束中，州和州的情況都不一樣。但共性的是，任何改革首先會觸及醫生。美國醫師協會是美國最重要的醫生團體，表面上擁護IOM的報告實際上隱晦地表達了他們的不滿。該團體在聲明中說：“護士對醫療團隊是至關重要的，但教育和培訓是無法替代的。”

醫生正變得越來越稀缺，而醫療開支卻在持續上漲。越來越多的系統將要尋求革新，而他們所獲得的成功也將被越來越多人所了解。像蒙特弗羅里醫院這樣的項目正在變成維護病患健康的范例。去年十二月，美國衛生部已經將蒙特弗羅里醫院作為改善老年人醫療保健及降費的試點了。

所有這一切都應該讓人感到振奮。資源正慢慢地被重新分配。護士及醫務工作者將以所學更好地被加以利用。新型醫療設備儀器將以前人無法想象的方式發揮醫護作用。與此同時，醫生將以其經高端訓練所掌握的技能致力于那些復雜艱巨的任務。即使醫生可能會失去舊時代的某種地位，但無疑病患將會受益。