“中國醫改已經到了一個緊要的歷史關頭，而公立醫院改革處在中國醫改的風口浪尖，它已經不再是單項改革，而是整個系統的改革。”在最近結束的中國衛生論壇上，中華醫學會副會長劉俊如此表示。

2010年初，五部委聯合頒發了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，指出公立醫院改革試點必須堅持公立醫院的公益性質和主導地位，以促進公立醫院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務為目標，推進完善服務體系、創新體制機制、加強內部管理等三大領域的九項改革試點主要任務。

截至2009年，公立醫院在我國的醫療衛生體系中處于主體地位，占醫院總數的47.6%，社會辦醫院和私營醫院分別占25.8%和22.6%。這意味著公立醫院將是中國醫改的主力。

截至目前，衛生部已經確定了試點16個國家級城市和30個省市級試點城市，共214家公立醫院。這將是一場異常艱難的攻堅戰。

“公立醫院的積弊由來以及，改革談何容易，因此在改革試點的指導意見中，并沒有為試點醫院設定結束的時間表。”有業內人士對本刊記者表示。

那么，公立醫院改革難在哪里？如何尋求突破點？

“逼”出精細化管理

隨著醫改的推進，公立醫院將面臨更為嚴峻的經濟壓力。“各項醫療收入和材料的消耗將會受到嚴格的外部監控，對藥的控制權被‘拿’走了，醫院‘以藥養醫’的模式難以為繼，幾乎所有的收入來源都會發生變化，這對醫院是一種非常大的壓力。”北醫三院院長陳仲強表示。

陳仲強表示，目前公立醫院發展不得不面對這樣的現實：發展迅速與管理粗放并存，投入不足與效率不高并存，經費有限與成本控制不合理并存，醫院數量不少與醫院水平差距較大并存。

例如，物資浪費、人力資源浪費已經成為公立醫院管理粗放的典型癥狀。據北醫三院曾經做過的一次人力資源利用情況調查顯示，在全院規定的工作時間，大部分醫生能工作80%，少的僅有25%，這意味著全院有約75%的工作時間沒有實現精細化的績效考評。

目前，醫院資金來源主要靠三大途徑：其一是醫療服務收入，隨著新政策的出臺以及“區域醫療信息系統”的推廣應用，不必要的重復檢查檢驗必定要減少，這一來源將被打折扣；其二是藥品及醫療用品的加價提成，這一增收途徑將隨新醫改的推進而不復存在；其三是政府補貼，政府將按照新的補償機制、參照醫院實際的績效考評結果執行，而政府投入不足一直是醫院較為頭疼的問題之一。

在2011年，國家財政主管部門將出臺新的《醫院會計制度》，將規范醫院內部的財務管理，為主管機關能夠實時掌握各個醫療機構的動態運行情況做好必要的準備。新的財務會計制度的貫徹執行，絕不僅僅是醫院財務主管部門的事情，管理者需要明確清楚知道醫院“錢從哪里來，錢到哪里去”。

另外，在國務院頒布的新醫改意見和行業主管部門的政策文件中，多處提到利用績效考評機制加強醫院管理的要求，醫院管理者在觀念上必須完成“從創收為導向的競爭向以績效為導向的競爭的轉變”。

“醫院運行利潤空間進一步被壓縮，提高醫院運行效率勢在必行，實施精細化管理，保持醫院良好運營是醫院面臨的重大挑戰，也是公立醫院改革能否成功的重要環節。”陳仲強表示，北醫三院已將患者的平均住院天數由15天降至7天，有效緩解了住院難和費用上漲過快的問題。

另一項公立醫院院長們比較關注的話題在于成本核算。北京中醫藥大學管理學院副院長、教授程薇表示，新醫改方案的許多地方都對成本核算提出了要求，財政部、衛生部頒布的醫院會計制度和財務制度的征求意見稿，也提出了明確的要求。

“目前各醫院開展比較多的是科室的成本核算，而對醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診治成本核算——這些在新制度中明確提出的核算項目，正在探索當中，并沒有形成統一的方法，這對醫院的財務人員是一個巨大的挑戰。”程薇表示，對公立醫院進行財政補償、調整醫療服務的價格、醫院內部的經營決策，都需要準確的成本信息。

“醫療衛生服務專業要求高、業務內容多、服務對象廣，沒有信息化作為手段，就無法真正實現精細化管理。”衛生部黨組書記、副部長張茅在今年的工作會議如此表示。

平臺化的變革機遇

“我國的衛生信息化從開始關注技術、關注業務上的應用，到現在關注信息化的整體效益，從過去強調垂直業務和單一應用，現在向扁平化方向發展。”衛生部信息統計中心副主任王才有表示，隨著醫院信息孤島的數量越來越多，接口和交換的復雜程度會越來越高，平臺化解決方案已是勢在必行。

南京軍區聯勤部衛生部信息中心高級工程師韓雄表示，醫院信息化建設多年，之所以艱難，因為它要跟傳統模式不斷發生碰撞，而更重要的原因在于醫院實施的不是基于平臺的管理模式。醫院未來的信息化建設，必須著眼于平臺化集成。

于是，基于醫院資源計劃（HRP）的平臺系統就成為了各大醫療信息化服務廠商關注的重點。今年3月，金蝶與IBM宣布合作，整合各自的渠道資源，聚焦公立醫院改革，提供一站式的資源管理解決方案。8月底，用友醫療正式發布了《HRP：醫院整體運營管理的創新手段》白皮書，提出構建以經濟管理為主線的醫院整體運營管理解決方案。

據悉，發達國家超過50%的大中型醫院已經實施HRP，美國TOP100家醫院中，約有70%部署了HRP。在國內，包括武漢同濟醫院、北京大學第三醫院、南京軍區總醫院等幾所大型醫院已陸續實施了HRP系統。

盡管目前業內對于醫院ERP的熱情不減，但如何真正落實HRP一直存在模式之爭。其中，一種主流思路是從HIS系統擴展至HRP，但HIS廠商普遍缺乏ERP經驗，加之HIS系統多為緊耦合系統，擴展難度非常之大。另一項思路是完全照搬企業ERP產品的建設方法，但醫院與企業ERP系統存在巨大差異，很難實現ERP與HIS系統的有效集成。

據用友醫療總裁吳曉冬介紹，基于財務一體化的HRP系統建設思路將更具可行性，即在對現有HIS、CIS等系統進行分析后，根據ERP的思緒全面開發適用的HRP系統，以融合目前醫院相對分散孤立的系統。

正是基于這樣的思路，南京軍區改變了以前信息系統僅滿足于收費、藥品管理的弊病，構建了統一的HRP系統，該系統融合了人力資源、經濟管理、物資管理、績效管理等八大系統平臺。

韓雄將這模式歸結為“四一五全”，即實現了醫院經濟管理的“一個機構、一個帳戶、一個帳薄、一個平臺”，達到了“全要素、全資產、全流程、全績效、全自動”的精細化管理。

“當所有的管理理念，對于人財務的管控，都能夠基于統一的信息系統平臺，很多體制、機制和流程上的碰撞與矛盾，都可以迎刃而解。”韓雄表示。